GROUPEMENT NATIONAL des DIRECTEURS GENERAUX d'ASSOCIATION

du Secteur Educatif, Social et Médico-Social

 

 

 

 

P. MARTIN

Président

 

Monsieur RITTER

Préfet honoraire

Chargé de mission A.R.S.

Ministère Santé Affaires Sociales

 

 

 

 

 

Objet : Mise en place des A.R.S.

Analyse et propositions du GNDA

 

 

Monsieur le Préfet,

 

 

Comme convenu, suite à notre entretien du 5 mars 2008, je vous transmets au nom du GNDA une note de contribution sur la mise en place des ARS.

 

Cette note, préparée par un groupe de travail du GNDA et validée en CA, présente une analyse du GNDA au regard de cette réforme et vous propose un certain nombre de points de vigilance que nous considérons essentiels au regard des enjeux.

 

Par ailleurs, je vous confirme que le GNDA se rendra disponible, dans la mesure de ses compétences, à tout groupe de travail à venir concernant cette réforme.

 

Je vous prie d’agréer, Monsieur le Préfet, l’expression de ma haute considération.

 

 

 

 

 

 

Patrick MARTIN

                                                                                                                       


Analyse du GNDA concernant la mise en place des ARS et préconisations pour une prise en compte des enjeux de mise en œuvre

 

1.      Le GNDA estime que si le secteur médico-social financé par l’assurance maladie doit être intégré à l’ARS, il est indispensable :

- que soit garantie l’identification d’un pôle médico-social spécifique fort,

- que la fongibilité financière soit bien asymétrique exclusivement du sanitaire vers le médico-social,

- que soient bien réunies dans une même instance l’observation des besoins, la détermination des réponses, la planification et l’allocation de ressources aux structures

 Argumentaire : ces conditions doivent assurer un positionnement pertinent du Secteur médico-social aux côtés des autres acteurs de la Santé en lui gardant sa spécificité et ses moyens, positionnement qui permettrait effectivement une meilleure cohérence des diverses approches de la santé de nos concitoyens quelle que soit leur situation.

Le rattachement des établissements pour enfants et adolescents handicapés doit être celui de l’ARS et, non comme rapidement évoqué par le rapport d’Yves Bur, l’Education Nationale. Par contre la formalisation des collaborations de ces établissements et services avec l’Education Nationale se doit d’être amplifiée, tout comme avec la pédo-psychiatrie.

 

Le GNDA souligne que les acteurs gérant des établissements médico-sociaux, souvent associatifs et\ou représentatifs des personnes handicapées, participent activement à l’élaboration de la politique publique et de ses grandes orientations nationales et locales, ceci à travers des mécanismes de participation et de concertation qui sont opérants et devront absolument être conservés et adaptés.

 

le GNDA note également la nécessité d’une extrême vigilance quant aux conditions de mise en œuvre de l’ARS. A cet égard il invite à la prise en compte des points suivants :  

-          l’intégration du médico-social (personnes âgées, personnes handicapées/conduites addictives/etc.) au sein de à l’ARS va nécessairement recentrer l’action publique de l’Etat sur la dimension « soins ». Or, les équipements médico-sociaux assurent tous, à des degrés variables, une importante fonction éducative et/ou sociale et d’accompagnent des parcours de vie sur le long terme.

-          il serait préjudiciable que cette intégration s’accompagne d’une modélisation « hébergement/dépendance/soins » qui, si elle a du sens pour les EHPAD, en a déjà nettement moins pour les établissements pour adultes handicapés et n’en n’a plus du tout pour les établissements et services pour enfants handicapés.

-          Le secteur des personnes handicapées n’est pas assimilable, sur bien des points, à celui des personne âgées [malgré la convergence « CNSA/5ème risque/fin des barèmes d’âge/modèle « autonomie-dépendance-compensation »], ceci pour au moins trois raisons :

o             le « spectre » des besoins des personnes handicapées est fort hétérogène selon les types de handicap et leur degré. Ceux-ci vont grosso modo des troubles de comportement/handicap psychique au polyhandicap en passant par la déficience intellectuelle, motrice, sensorielle ; Le panorama se complexifie encore quand on prend en compte les handicaps associés.

o             l’accompagnement des personnes handicapées par les établissements et services s’inscrit en général dans une longue durée, dans une approche globale de la personne avec une prise en compte différenciée des différentes réponses et étapes du parcours de vie des personnes.

o             des collaborations diversifiées avec de très nombreux acteurs sociaux « de droit commun » caractérisent ce mode d’accompagnement et de façon générale l’activité de ces établissements et services.

-          la diversité des modèles d’action, des organisations, des projets, des innovations est une caractéristique essentielle du secteur médico-social et permet notamment le développement de projets de vie personnalisés quand l’approche sanitaire est beaucoup plus ponctuelle voire normative et procédurale. En ce sens, la démarche évaluative (interne et externe) instaurée par la loi du 2 janvier 2002 (art L.312-8 du code de l’action sociale et des familles) doit être préservée et l’ANESM (Agence Nationale de l’Evaluation et de la qualité des Etablissements Sociaux et Médico-sociaux) rester la référence en la matière pour le secteur social et médico-social.

-          la question de la gouvernance doit être nettement positionnée dans l’organisation interne  des ARS. Leurs instances internes doivent être clairement inscrites dans une recherche de concertation et de dialogue entre les différents acteurs et ce  contrairement à ce qui a été mis en place au sein des ARH. Notamment, la commission exécutive  ne peut être uniquement composée de représentants de  l’Etat et de l’assurance maladie. Elle devra associer des acteurs de terrain notamment associatifs, des élus désignés par les conseils généraux et le conseil régional. Il faut aux ARS des instances qui facilitent un véritable débat politique et technique  et qui laisse ensuite au directeur de l’agence un pouvoir d’arbitrage. Seul un véritable débat démocratique  sur les grandes décisions et choix sanitaires et médico-sociaux au niveau d’une région garantira la qualité des décisions prises par l’ARS et garantira les meilleures conditions de mise en œuvre des décisions prises. Il faut éviter les  passages en force dont le GNDA a souvent constaté qu’ils démobilisent les acteurs et bloquent les évolutions indispensables sur de longues périodes. Le secteur associatif est bien évidemment très attentif par nature à la question du mode de gouvernance des futures ARS et souhaite éviter les risques de dérive bureaucratique qui pourraient aller à l’encontre des objectifs poursuivis et auxquels n’ont pas toujours su échapper les ARH.

-          l’action médico-sociale des établissements et services pour personnes handicapées (enfants et adultes) s’inscrit dans un fonctionnement local partenarial et de réseaux plus fins, plus diversifiés et à géométrie plus variable que ne le connaît le secteur hospitalier. L’échelon départemental et infra départemental reste pertinent pour la quasi-totalité des aspects.

-          les compétences du Conseil Général sur les dimensions autres que le soin (stricto sensu) renforcées par un possible nouveau transfert de compétence obligera l’ARS à trouver les bons outils et modalités de collaboration « Conseil Général/ARS ». Or, la logique même inhérente à la décentralisation ne facilite pas cette collaboration. De plus ces nouveaux transferts ne sauraient découper les modes de financement des établissements et services par « type d’actes » sous peine de mettre à mal la prise en charge globale de la personne.

-          Enfin, les choix concernant le pôle médico-social de l’ARS se doivent d’être étudiés en cohérence avec le « 5ème risque » et ses conséquences institutionnelles, organisationnelles, financières, etc.

 

 

2.      Au regard de ces différents éléments, le GNDA formule les quelques préconisations opérationnelles suivantes :

-          préciser la nécessaire articulation entre ARS et Préfets de Région.

-          définir une organisation déconcentrée forte de l’ARS à l’échelon départemental afin de garantir la prise en compte des spécificités des territoires concernés et des réseaux existants ou à construire.

-          garantir par des obligations ayant une force législative ou réglementaire une bonne articulation/coopération entre l’ARS et les Conseils Généraux. Il s’agira de sortir notamment de l’absence de coordination qui est le plus souvent observée à l’heure actuelle dans de nombreux départements entre les services de l’Etat et ceux des départements dans la gestion des schémas départementaux conjoints, la construction et l’actualisation des PRIAC , ou le fonctionnement des CDCPH.

-          accompagner le passage de relais entre les DDASS/DRASS et les composantes de l’ARS par une obligation concomitante d’élaborer ou rénover les textes réglementaires concernant les établissements pour personnes handicapées [rénovation en profondeur des « annexes XXIV » en lien avec la loi du 11/02/05 ; définition de normes réglementaires pour « foyer de vie/FAM/MAS »].

-          décaler d’un an (2010) la mise en œuvre opérationnelle du pôle médico-social de l’ARS de manière à préparer avec les acteurs concernés les modalités concrètes d’organisation et de fonctionnement de ce futur pôle. Il s’agira notamment de mettre en place une organisation du pôle médico-social qui prenne en compte la diversité et les spécificités des modalités d’intervention auprès des usagers, d’organisation et de gestion et de gouvernance notamment associative et qui assure le maintien des  liens avec le secteur social auquel il doit rester étroitement lié.

-          Le GNDA se propose de participer à tout groupe de travail qui préparerait le transfert des compétences médico-sociales des DDASS vers les futures ARS, une réflexion sur les modes de tarification, l’articulation avec les Conseils Généraux, avec les MDPH, etc….

 

Le 20 mars 2008

Pour le GNDA *

P. MARTIN

Président

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* Document rédigé par un groupe de travail GNDA :

Ph. Camberlein (Responsable commission handicap) ; L.Cornet ; F. Hoibian ; A. Ducournau ; P. Enot ; G. Tonnelet ; P. Martin.

Validé par le C.A.